알츠하이머 의사들, Lilly의 최신 약물 데이터에서 가능성과 한계를 보다

일라이 릴리의 알츠하이머 신약 donanemab 임상 결과 발표를 두고 전문가들 사이에서 의견이 분분합니다. 일부는 알츠하이머 연구의 '획기적인 순간'이라 평가하는 반면, 다른 이들은 항아밀로이드 치료제의 한계를 재확인시켜 준다고 지적합니다. 투자자들에게는 일라이 릴리(Eli Lilly)의 지난주 발표가 명확했습니다. 알츠하이머 치료를 위한 실험적 신약인 donanemab이 신경퇴행성 질환의 진행을 늦출 수 있는지 평가하는 대규모 임상시험에서 모든 주요 목표를 달성했다는 소식이었습니다. 분석가들은 이 결과를 바탕으로 donanemab의 승인이 이루어질 것으로 예상하며, 이는 릴리에게 또 다른 블록버스터 제품이 될 수 있다고 전망합니다. 실제로 릴리의 시가총액은 4000억 달러를 넘어서며 세계에서 가장 가치 있는 제약사 자리를 넘보고 있습니다. 하지만 알츠하이머 전문의 및 전문가들 사이에서는 아직 donanemab 결과에 대한 합의가 이루어지지 않았습니다. 일부는 알츠하이머 발병 메커니즘에 대한 오랜 가설이 옳았음을 증명하는 '변곡점'이라고 보고 있습니다. 존스홉킨스 대학 의과대학 신경과 부교수인 배리 그린버그(Barry Greenberg)는 "이는 이 분야의 획기적인 순간"이라고 평가했습니다. 반면, 다른 전문가들은 릴리의 데이터가 donanemab과 유사한 작용 기전을 가진 약물들의 제한적인 이점을 더욱 분명히 보여준다고 주장합니다. 이러한 치료제들은 바이오젠(Biogen)과 에자이(Eisai)의 기존 약물인 Aduhelm 및 Leqembi와 마찬가지로, 알츠하이머병과 관련된 잘못 접힌 단백질인 '아밀로이드 베타'의 끈적한 응집체를 분해하도록 설계되었습니다. 그러나 수십 년간의 연구와 수십억 달러의 투자에도 불구하고, 거의 모든 아밀로이드 표적 치료제들이 주요 임상 연구에서 실패하면서 '아밀로이드 가설'에 대한 의문과 함께 다른 접근 방식에 대한 연구가 더 필요하다는 지적이 제기되어 왔습니다. 존스홉킨스 대학 기억 및 알츠하이머 치료 센터 소장인 콘스탄틴 리케트소스(Constantine Lyketsos)는 donanemab 결과에 대해 "이익이 미미하다"며, "전반적인 항아밀로이드 약물들을 보면 여전히 균형이 맞지 않는다. 대부분 명확한 이점을 제공하지 못한다"고 지적했습니다. 현재 donanemab에 대한 명확한 결론을 내리기 어려운 이유는 릴리가 약 1,750명의 알츠하이머 증상 초기 환자를 대상으로 진행된 임상시험의 고수준 데이터만 공개했기 때문입니다. 릴리에 따르면, 이 연구에서 약 절반의 환자는 1년간의 치료 후 임상적 진행이 없었던 반면, 위약 투여군은 29%만이 그러했습니다. 인지 기능 및 일상생활 수행 능력 평가를 목표로 한 주요 연구에서는 donanemab 투여군이 위약군에 비해 1년 반 후 인지 저하 속도가 35% 느린 것으로 나타났습니다. 다른 아밀로이드 표적 치료제와 마찬가지로 안전성 우려도 존재합니다. donanemab 투여 환자의 약 4분의 1에서 ARIA-E로 알려진 뇌 부종이 발생했으며, 약 3분의 1은 ARIA-H, 즉 뇌의 소규모 출혈을 경험했습니다. 이는 Leqembi의 대규모 후기 임상시험에서 관찰된 수치의 약 두 배에 달합니다. 또한, 릴리 임상시험에서 두 명의 참가자가 이러한 부작용으로 사망했으며, 세 번째 참가자는 심각한 ARIA 사례 이후 사망했습니다. 릴리 측은 ARIA 사례의 대다수가 '경증에서 중등도였으며 적절한 관리로 호전되거나 안정화되었다'고 밝혔습니다. 심각한 사례는 1.6%에 불과했습니다. 노스웨스턴 대학 의과대학 인지 신경학 및 알츠하이머병 센터 소장인 로버트 바사(Robert Vassar)는 "부작용은 분명히 우려스러운 부분"이라고 말했습니다. 하지만 그는 "만약 제가 초기 알츠하이머 진단을 받고, 진행을 늦출 수 있는 약이 있지만 작지만 유의미한 위험이 따른다고 한다면, 저는 여전히 복용할 것"이라며 개인적인 의견을 덧붙였습니다. donanemab 및 기타 항아밀로이드 약물에 대한 많은 질문이 남아 있습니다. 예를 들어, 질병의 어느 단계에서 투여해야 하는지, 어떤 환자가 치료에 가장 잘 반응할지 명확하지 않습니다. 특히 릴리의 임상시험은 알츠하이머와 관련된 또 다른 단백질인 '타우(tau)' 양성인 사람들을 대상으로 했으며, '높은' 수준보다는 '중간' 수준의 타우를 가진 환자에게서 더 큰 약물 효과를 보였습니다. 또한, 이러한 약물들이 환자와 보호자에게 얼마나 의미 있을지에 대한 합의도 아직 이루어지지 않았습니다. 일부는 증상이 나타나기 전에 알츠하이머 환자에게 투여하면 효과가 더욱 두드러질 것이라고 믿습니다. 그러나 리케트소스 소장은 donanemab 연구와 Leqembi 연구(약물 투여군 환자의 인지 저하 속도가 27% 느렸음)를 볼 때 항아밀로이드 치료 효과의 상한선이 존재할 수 있다고 시사합니다. 리케트소스 소장은 이러한 약물을 처방할 때 "처음에는 매우 보수적일 것"이라며, 나이, 질병 단계, 당뇨병과 같은 다른 건강 문제들이 결정에 영향을 미칠 것이라고 말했습니다. 그는 또한 "제가 반대할 환자들 중 일부는 결국 이 약을 복용할 것"이라고 예상했습니다. 의사들은 이러한 약물에 관심 있는 환자들에게 적절한 기대를 설정하는 것이 중요하다고 보고 있습니다. 그린버그 교수는 "질병은 여전히 진행될 것이며, 환자들은 이를 이해해야 한다"며, "이것은 홈런이 아니라 번트 안타다. 하지만 우리를 베이스에 올려놓고 영향을 미치고 있다"고 말했습니다. 바사 소장은 "사람들에게 더 많은 시간을 벌어주는 것"이라며, "더 능력이 있는 상태로 6개월에서 1년 정도의 시간을 더 벌어줄 수 있으며, 많은 사람들에게 이는 매우 큰 의미"라고 덧붙였습니다. 릴리는 6월 말까지 미국 식품의약국(FDA)에 donanemab의 판매 허가 신청서를 제출할 예정이며, 검토가 수락되면 내년 안에 승인 여부가 결정될 것입니다. 또한 올여름 FDA는 Leqembi의 정식 승인 여부를 결정할 예정입니다. 만약 정식 승인이 이루어진다면, 보험사들은 더 많은 환자들이 항아밀로이드 약물을 받을 수 있도록 허용할 것으로 예상됩니다. 특히 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)는 Leqembi가 정식 승인을 받을 경우, 임상시험 내에서만 제한적으로 적용되던 환자 등록 프로그램을 통해 치료를 더 광범위하게 보장할 것입니다. CMS는 또한 항아밀로이드 약물에 대한 데이터가 더 많이 공개됨에 따라 현재의 매우 제한적인 정책을 재고할 수 있다고 밝혔습니다. 의사들이 이러한 결정과 donanemab의 전체 결과 발표를 기다리는 동안, 어떤 약물이 더 우위에 있는지에 대한 논쟁이 이미 진행 중입니다. 임상시험 결과 비교는 종종 설계 목표, 환자 모집 기준, 데이터 분석 계획이 다르기 때문에 어렵습니다. 따라서 donanemab과 Leqembi를 직접 비교하는 연구 없이는 리케트소스 소장의 말처럼 "녹색 사과와 빨간 사과를 비교하는 것"과 같습니다. 바사 소장은 donanemab과 Leqembi 중 어느 것을 더 처방할 가능성이 높은지 말하기에는 아직 이르다고 생각하며, 더 많은 데이터가 필요하다고 말했습니다. 하지만 그는 초기 느낌으로 릴리의 약물이 "아마도 약간 더 나은 효능을 보였지만, ARIA의 위험이 더 강하며, 이는 donanemab이 뇌에서 아밀로이드를 더 공격적으로 제거하기 때문일 수 있다"고 언급했습니다. 두 약물은 투여 방식에서도 차이가 있을 수 있습니다. 바이오젠의 두 약물은 만성적으로 투여되는 반면, 릴리는 임상시험에서 환자의 아밀로이드 수치가 특정 임계값 이하로 떨어지면 donanemab 투여를 중단하도록 설계했습니다. 의사들에 따르면 이러한 투여 계획은 많은 환자들이 제한된 횟수의 치료를 선호할 가능성이 높기 때문에 유리할 수 있습니다. 바사 소장은 "뇌에 제거할 아밀로이드가 더 이상 남아 있지 않다면 왜 약물 투여를 계속해야 하는가?"라며 릴리의 임상시험 설계가 "매우 논리적이고 합리적"이라고 덧붙였습니다. 리케트소스 소장은 "Leqembi와 Aduhelm에 대해 항상 가졌던 우려는 언제 중단해야 하는가였다"며, donanemab의 경우 "언제 중단해야 하는지에 대한 어떤 감각이 있다"고 말했습니다.