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일라이 릴리의 알츠하이머 치료제 도나네맙, 기대와 우려 속 승인 기대감 고조

알츠하이머 치료제 개발에 있어 '분수령'이 될 것이라는 기대와 함께, 기존 항아밀로이드 치료제의 한계를 재확인시켜 준다는 평가가 엇갈리고 있습니다. 일라이 릴리(Eli Lilly, LLY)의 신약 후보물질 도나네맙(donanemab)에 대한 임상 결과 발표 이후, 투자자들의 시선은 뜨겁게 달아오르고 있습니다.

지난주 발표된 도나네맙의 대규모 임상 3상 시험 결과는 알츠하이머 치료제 분야에서 큰 주목을 받았습니다. 이 실험적 치료제는 신경퇴행성 질환의 진행을 늦출 수 있는지 평가하는 임상 시험에서 모든 주요 목표를 달성했습니다. 이에 따라 분석가들은 도나네맙의 승인을 예상하며, 일라이 릴리가 또 하나의 블록버스터 신약을 확보하게 될 것으로 전망하고 있습니다. 실제로 일라이 릴리의 시가총액은 4000억 달러를 돌파하며 세계 최고 제약사 자리를 넘보고 있습니다.

하지만 알츠하이머 분야의 의사들과 전문가들 사이에서는 여전히 의견이 분분합니다. 일부는 이번 결과를 알츠하이머와의 싸움에서 중요한 전환점으로 보고 있으며, 오랫동안 논란의 중심에 있었던 질병 발병 이론이 옳았음을 증명하는 것이라고 평가합니다. 존스홉킨스 의과대학 신경과 부교수인 배리 그린버그(Barry Greenberg)는 "이것은 이 분야의 분수령"이라고 말했습니다.

반면, 회의적인 시각도 존재합니다. 이들은 도나네맙과 같은 기전의 약물들이 제한적인 이점만을 제공한다는 것을 보여주는 추가적인 증거로 보고 있습니다. 이러한 치료제들은 바이오젠(Biogen)과 에자이(Eisai)의 기존 약물인 아두헬름(Aduhelm) 및 레켐비(Leqembi)와 유사하게, 질병과 관련된 잘못 접힌 단백질인 '아밀로이드 베타'의 끈적한 응집체를 분해하도록 설계되었습니다. 그러나 수십 년간의 연구와 수십억 달러의 투자에도 불구하고, 거의 모든 아밀로이드 표적 치료제들이 주요 임상 시험에서 실패하면서 '아밀로이드 가설'에 대한 의문과 함께 다른 접근 방식에 대한 연구 자금 투자의 필요성이 제기되어 왔습니다.

존스홉킨스 기억 및 알츠하이머 치료 센터 소장인 콘스탄틴 리케트소스(Constantine Lyketsos)는 도나네맙 결과에 대해 "이것은 작은 이점"이라며, "전체 항아밀로이드 약물을 큰 그림으로 보면, 우리는 여전히 균형이 맞지 않습니다. 대부분은 명확한 이점을 가져오지 못합니다."라고 지적했습니다.

현재로서는 도나네맙에 대한 명확한 결론을 내리기 어렵습니다. 일라이 릴리가 공개한 임상 데이터는 초기 단계의 알츠하이머 증상을 가진 약 1,750명의 참가자를 대상으로 한 시험의 개괄적인 내용에 불과하기 때문입니다.

일라이 릴리에 따르면, 이 연구에서 약 절반의 환자들이 1년간의 치료 후 임상적 진행을 보이지 않은 반면, 위약 그룹에서는 29%만이 그러했습니다. 또한, 환자의 인지 기능과 일상생활 수행 능력을 평가한 주요 목표에서 도나네맙은 유의미한 결과를 보였습니다. 1년 반 후, 약물 치료 그룹은 위약 그룹에 비해 인지 기능 저하 속도가 35% 느렸습니다.

다른 아밀로이드 표적 치료제와 마찬가지로 안전성 문제도 제기됩니다. 도나네맙 투여 환자의 약 4분의 1에서 ARIA-E로 알려진 뇌 부종이 발생했으며, 약 3분의 1은 뇌의 소규모 출혈인 ARIA-H를 경험했습니다. 이는 레켐비의 대규모 후기 임상 시험에서 관찰된 수치의 약 두 배에 달합니다.

또한, 일라이 릴리 임상 시험에서 두 명의 참가자가 이러한 부작용으로 사망했으며, 세 번째 참가자는 심각한 ARIA 사례 이후 사망했습니다. 일라이 릴리는 ARIA 사례의 대다수가 '경증에서 중등도'였으며 적절한 관리로 회복되거나 안정화되었다고 밝혔습니다. 심각한 사례는 1.6%에 불과했습니다.

노스웨스턴 대학교 파인버그 의과대학 인지 신경학 및 알츠하이머병 센터 소장인 로버트 바사르(Robert Vassar)는 "가능한 부작용은 의심할 여지 없이 우려스러운 부분"이라고 말했습니다. 하지만 그는 "만약 제가 초기 알츠하이머 진단을 받은 사람에게 진행을 늦출 수 있지만 약간의 위험이 따르는 약이 있다고 말한다면, 저는 여전히 복용할 것입니다. 그것은 제 개인적인 의견입니다."라고 덧붙였습니다.

도나네맙 및 기타 항아밀로이드 약물에 대한 많은 질문이 남아 있습니다. 예를 들어, 질병의 어느 단계에서 투여해야 하는지, 어떤 환자가 치료에 가장 잘 반응할지 등은 아직 명확하지 않습니다. 특히 일라이 릴리의 임상 시험은 알츠하이머와 관련된 또 다른 단백질인 '타우(tau)' 양성 반응을 보이는 환자를 대상으로 했으며, '높은' 수준보다는 '중간' 수준의 타우를 가진 환자에게서 더 큰 약물 효과를 보였습니다.

또한, 이러한 약물들이 환자와 보호자에게 얼마나 의미 있는 영향을 미칠지에 대한 합의도 아직 이루어지지 않았습니다. 일부는 증상이 나타나기 전에 알츠하이머 환자에게 투여하면 효과가 더욱 두드러질 것이라고 믿습니다. 그러나 리케트소스 소장은 도나네맙 연구와 레켐비 연구(약물 투여군에서 인지 기능 저하 속도가 27% 느렸음)를 종합해 볼 때, 항아밀로이드 치료의 효과에는 한계가 있을 수 있다고 시사합니다.

리케트소스 소장은 이러한 약물을 처방할 때 "처음에는 매우 보수적일 것"이라며, 나이, 질병 단계, 당뇨병과 같은 다른 잠재적으로 혼란을 야기할 수 있는 건강 문제 등이 결정에 영향을 미칠 것이라고 말했습니다. 그럼에도 불구하고, "제가 반대하는 환자들 중 일부는 어쨌든 이 약을 처방받을 것이라고 생각합니다."라고 덧붙였습니다.

의사들은 이러한 종류의 약물에 관심 있는 환자들에게 적절한 기대를 설정하는 것이 중요하다고 믿습니다. 그린버그 교수는 "질병은 여전히 진행될 것이며, 환자들은 이를 이해해야 합니다. 이것은 홈런이 아닙니다. 번트 안타입니다. 하지만 우리를 베이스에 올려놓고 영향을 미치고 있습니다."라고 말했습니다. 바사르 소장은 "사람들에게 더 많은 시간을 벌어주는 것입니다. 아마도 6개월에서 1년 정도 더 능력이 있는 시간을 벌어주는 것인데, 많은 사람들에게 그것은 매우 큰 의미를 가집니다."라고 덧붙였습니다.

일라이 릴리는 6월 말까지 미국 식품의약국(FDA)에 도나네맙의 판매 허가 신청서를 제출할 예정이며, 검토가 수락되면 내년 안에 승인 여부가 결정될 것으로 보입니다. 또한, 올여름 FDA는 레켐비의 정식 승인 여부를 결정할 예정입니다. 만약 레켐비가 정식 승인을 받으면, 보험사들은 더 많은 환자들이 항아밀로이드 약물을 받을 수 있도록 허용할 것으로 예상됩니다. 특히 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)는 레켐비가 정식 승인을 받을 경우, 임상 시험 내에서만 제한적으로 적용되던 환자 등록부를 통해 치료를 더 폭넓게 지원할 것입니다. CMS는 또한 항아밀로이드 약물에 대한 더 많은 데이터가 확보됨에 따라 현재의 매우 제한적인 정책을 재고할 수도 있다고 밝혔습니다.

의사들이 이러한 결정과 도나네맙의 전체 임상 결과 발표를 기다리는 동안, 어떤 약물이 더 우수한지에 대한 논쟁이 이미 진행 중입니다. 임상 시험 결과를 비교하는 것은 종종 어려운 일입니다. 시험 설계 목표, 환자 모집 기준, 데이터 분석 계획 등이 다르기 때문입니다. 리케트소스 소장은 도나네맙과 레켐비를 직접 비교하는 연구가 없는 상황에서 이는 마치 "녹색 사과와 빨간 사과를 비교하는 것"과 같다고 말했습니다.

바사르 소장은 도나네맙과 레켐비 중 어느 것을 더 처방할 가능성이 높은지에 대해 말하기에는 아직 이르다고 생각하며, 더 많은 데이터를 봐야 한다고 말했습니다. 하지만 그는 "도나네맙이 아마도 약간 더 나은 효능을 보였지만, ARIA의 위험이 더 강한 것 같습니다. 아마도 도나네맙이 뇌에서 아밀로이드를 더 공격적으로 제거하기 때문일 수 있습니다."라는 초기 느낌을 전했습니다.

두 약물은 투여 방식에서도 차이가 있을 수 있습니다. 바이오젠의 두 약물은 만성적으로 투여되는 반면, 일라이 릴리는 임상 시험에서 환자의 아밀로이드 수치가 특정 임계값 이하로 떨어지면 도나네맙 투여를 중단하도록 설계했습니다. 의사들에 따르면 이러한 투여 계획은 많은 환자들이 제한된 횟수의 치료를 선호할 가능성이 높기 때문에 유리할 수 있습니다.

바사르 소장은 "뇌에 제거할 아밀로이드가 더 이상 남아 있지 않다면 왜 약물 투여를 계속해야 하는가?"라며, 일라이 릴리의 임상 시험 설계가 "매우 논리적이고 합리적"이라고 덧붙였습니다. 리케트소스 소장은 "제가 항상 레켐비와 아두헬름에 대해 가졌던 우려는 '언제 중단하는가?'였습니다. 도나네맙의 경우, '언제 중단해야 하는지에 대한 어떤 감각이 있습니다.'"라고 말했습니다.