FDA 자문위원회, 초기 다발성 골수종 치료제 Darzalex 지지

존슨앤드존슨(JNJ)의 다발골수종 치료제 Darzalex가 무증상 초기 단계인 '스몰더링 다발골수종(smoldering multiple myeloma)' 환자 치료제로 확대 승인될 가능성이 높아졌습니다. 미국 식품의약국(FDA) 자문위원회가 해당 약물의 효능과 안전성에 대해 긍정적인 의견을 제시했습니다. FDA의 종양학 약물 자문위원회(Oncologic Drugs Advisory Committee)는 화요일, 고위험 스몰더링 다발골수종 환자에게 Darzalex를 사용하는 것이 위험보다 이익이 크다는 데 6대 2로 찬성표를 던졌습니다. 하지만 위원회 위원들은 J&J가 확대 승인을 위해 제출한 3상 임상시험의 일부 논란이 되는 측면에 대해 깊이 고심했습니다. 특히 FDA 실무진은 임상시험에 질병 진행 위험이 낮은 환자들이 포함되었으며, 질병 진행 후 생존율에 대한 명확한 이익이 입증되지 않았다는 점을 지적했습니다. FDA는 외부 전문가 자문단의 권고를 반드시 따라야 하는 것은 아니지만, 일반적으로는 이를 따르는 경향이 있습니다. Darzalex를 비롯한 세포 치료제 및 이중 특이항체(bispecific antibodies) 계열의 약물들은 지난 10년간 증상이 있는 다발골수종 환자들의 치료 환경을 혁신적으로 변화시키며 평균 생존 기간을 연장해왔습니다. 그러나 비정상적인 형질 세포나 항체 수치는 높지만 빈혈이나 골 병변과 같은 증상이 없는 초기 단계의 '스몰더링' 형태 다발골수종 환자를 위한 치료제는 아직 없는 상황입니다. 이러한 생물학적 지표 수치가 가장 높은 환자들은 질병 진행 위험이 가장 크며, 일부 예후 예측 모델에 따르면 5년 이내에 증상이 발현될 확률이 최대 85%에 달합니다. J&J는 스몰더링 다발골수종 환자를 대상으로 Darzalex 임상시험을 진행하며, 이 치료제가 증상이 있는 질병으로의 진행을 지연시킬 수 있음을 입증하고자 했습니다. 또한, 추적 관찰 치료 시 환자 상태를 안정시키고 생존 기간을 연장하는 것을 부차적인 목표로 삼았습니다. AQUILA 연구에서 Darzalex는 이러한 주요 목표를 달성했으며, 28일마다 최대 3년간 주사를 투여받은 환자군에서 단순히 능동적으로 관찰만 받은 환자군 대비 질병 진행 위험을 51% 감소시켰습니다. 그러나 Darzalex는 아직 연구의 부차적 목표에 대한 이익을 명확히 보여주지는 못했습니다. 활동성 다발골수종 진단 후 1차 치료에서 무진행 생존 기간(progression-free survival)이나 전체 생존 기간(overall survival)에서 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 못했습니다. 다만, 질병 진행 후 생존 기간에 있어서는 Darzalex 투여군이 수치상으로 더 나은 결과를 보였습니다. J&J의 글로벌 종양학 의료 담당 책임자인 Mark Wildgust는 투표를 앞둔 인터뷰에서 생존율에 대한 추적 관찰을 계속 진행 중이라고 밝혔습니다. FDA 검토관들은 J&J가 환자 모집 기준에 일부 오래된 고위험 질병 정의를 사용했다는 점을 지적하며 일부 결과의 타당성에 의문을 제기했습니다. 이는 다른 기준을 적용할 경우 임상시험 참가자의 60%가 중간 또는 저위험군으로 분류될 수 있음을 의미합니다. 이러한 기준이 약물의 이점을 인위적으로 부풀리고, 감염이나 신경통과 같은 Darzalex의 부작용에 참가자들을 불필요하게 노출시켰을 가능성이 제기되었습니다. Wildgust는 위험 분류 기준과 관계없이 2년 내 질병 진행 가능성은 여전히 동전 던지기 수준이라고 언급했습니다. 그는 "핵심 질문은 사용된 기준이 증상이 발현되는 전형적인 다발골수종으로 진행될 가능성이 높은 환자군을 식별할 수 있느냐는 것입니다."라고 말했습니다. 자문위원회 위원들은 투표 과정에서 혼합된 데이터와 저위험군 환자에게 Darzalex를 사용할 경우 발생할 수 있는 단점들에 대해 어려움을 토로했습니다. "우리가 과잉 치료하는 그룹과 과소 치료하는 그룹이 있습니다."라고 반대표를 던진 뉴욕대학교 종양학과 전문의 Neil Vasan 위원은 말했습니다. "현재로서는 누가 어떤 그룹에 속하는지 이해하기 위한 훌륭한 데이터가 부족합니다." 버지니아 대학교 공중보건학과 교수인 Mark Conaway는 불확실성을 인정하면서도 찬성표를 던졌습니다. 그는 "이익이 위험보다 큰 고위험 환자군이 존재한다는 점에는 의심의 여지가 없다고 생각합니다. 비록 우리가 그 정확한 환자군이 누구인지 알지 못하더라도 말입니다."라며 "현재로서는 이 문제가 해결될 것이라고 확신합니다."라고 덧붙였습니다. J&J는 2024년 11월에 스몰더링 다발골수종에 대한 FDA 승인을 신청했습니다. 신약 신청에 대한 표준 검토 기간은 FDA가 이를 수락한 날로부터 최대 10개월이 소요됩니다.