FDA 자문위원회, 의구심에도 불구하고 Alnylam의 약물 지지

알나일람 파마슈티컬스(Alnylam Pharmaceuticals)의 희귀 심장 질환 치료제 '온파트트로(Onpattro)'가 미국 식품의약국(FDA) 자문위원회의 승인 권고를 받았습니다. 자문위원들은 9대 3으로 온파트트로가 ATTR 아밀로이드증으로 인한 심근병증 치료에 사용될 수 있다고 판단했습니다. FDA는 오는 10월 8일까지 최종 승인 여부를 결정할 예정입니다. 이번 결정은 FDA 과학자들이 RNA 기반 치료제인 온파트트로가 제공하는 효능의 정도에 대해 의문을 제기했음에도 불구하고 내려졌습니다. 자문위원회의 9대 3 표결은 오작동 단백질 축적으로 인해 심장 및 기타 장기가 손상되는 이 질환에 대한 온파트트로의 승인 여부를 FDA가 결정하게 될 발판을 마련했습니다. FDA는 지난 2018년, 트랜스티레틴(TTR)이라는 단백질의 독성 축적으로 인한 신경계 손상 치료제로 온파트트로를 승인한 바 있습니다. 온파트트로는 세포가 TTR을 생성하도록 지시하는 RNA 메시지에 간섭하여 변이 단백질 생성을 중단하도록 설계되었습니다. 알나일람은 APOLLO-B라는 임상시험을 통해 온파트트로가 변이 TTR로 인한 심근병증 환자들에게 도움이 될 수 있음을 입증하고자 했습니다. 연구 참가자들은 6분간 걷기 테스트를 완료했습니다. 연구 종료 시, 연구진은 온파트트로를 투여받은 환자들과 위약(placebo)을 투여받은 환자들 사이에 15미터의 통계적으로 유의미한 차이를 발견했습니다. 그러나 목요일 회의에서 FDA 관계자들과 일부 전문가들은 이 차이가 환자들에게 실제로 의미 있는 것인지 의문을 제기했습니다. 이 연구에는 환자들이 질병이 기능과 삶의 질에 미치는 영향을 평가하도록 하는 설문지도 포함되었습니다. 이 설문에서도 온파트트로 치료는 통계적으로 유의미한 이점과 관련이 있었으나, FDA 직원들과 일부 자문위원들은 이에 대해 이의를 제기했습니다. 화이자(Pfizer)가 '빈다퀼(Vyndaqel)' 및 '빈다맥스(Vyndamax)'라는 상품명으로 판매하는 타파미디스(tafamidis)라는 또 다른 약물은 이미 TTR 아밀로이드증으로 인한 심근병증에 승인되었으며, 임상시험에서 심장 및 생존율 개선 효과를 보였습니다. 이에 비해 APOLLO-B 임상시험은 생존율을 명확하게 측정하기에는 충분한 기간 동안 진행되지 않았습니다. 알나일람 경영진은 환자들이 걷기 지구력과 같은 지표에도 신경 쓴다는 점을 강조했습니다. 알나일람을 대신하여 회의에서 발언한 스탠포드 대학교 심장 전문의 로널드 비텔레스(Ronald Witteles)는 "환자들은 삶의 질이 치료의 가장 중요한 목표이며, 잃을까 가장 두려워하는 것이라고 말합니다. 저는 온파트트로가 질병의 진행을 근본적으로 변화시킨다는 명확한 증거를 봅니다."라고 말했습니다. 전반적으로 APOLLO-B의 결과는 약물이 연구 참가자들에게 효과가 있었음을 보여줍니다. 그러나 여성 참가자들의 경우 걷기 테스트와 설문지에서 온파트트로 복용 환자와 위약 복용 환자 간에 차이가 없었으며, 흑인 참가자들에서도 설문지 점수에서 비교 차이가 없었습니다. 또한, 임상시험 시작 시 이미 타파미디스를 복용 중인 환자들 사이에서는 걷기 테스트에서 명확한 이점이 나타나지 않았습니다. 하지만 이러한 하위 그룹들은 전체 359명의 연구 참가자 규모에 비해 작았기 때문에 통계적 우위를 공식적으로 검증하기에는 충분한 인원이 없었습니다. FDA는 자문위원들에게 온파트트로의 이점이 TTR 유발 심근병증에서의 위험을 상회하는지 여부를 판단하도록 요청했습니다. 반대표를 던진 세 명의 위원은 약물의 상대적으로 작은 이점을 지적하며, 만약 승인된다면 환자들이 심장 합병증과 사망을 예방한다는 데이터로 뒷받침되는 타파미디스 대신 온파트트로를 선택할 수 있다고 경고했습니다. 시더스-사이내이 메디컬 센터(Cedars-Sinai Medical Center)의 심장 전문의이자 패널 위원인 C. 노엘 베이리 메르츠(C. Noel Bairey Merz)는 "이익이 있다고 느끼지 못했습니다. 기존의 임상적으로 관련 있는 기준을 사용했을 때, 그 어떤 것도 우리가 일반적으로 심장학에서 사용하는 기준을 충족하지 못했습니다."라고 말했습니다. 베이리 메르츠는 위험-이익 균형이 위험 때문이 아니라, 타파미디스로부터 더 많은 이익을 얻을 수 있는 환자들에게 잠재적인 해악으로 인해 깨졌다고 말했습니다. 온파트트로를 지지한 대다수는 부작용 발생률이 낮다는 점과 삶의 질 테스트에서의 작은 차이점을 지적했습니다. 존스 홉킨스 대학교(Johns Hopkins University) 심장 전문의이자 찬성표를 던진 에드워드 카스퍼(Edward Kasper)는 "이익에 대한 바람은 약하고, 위험에 대한 바람은 없습니다. 따라서 이익이 위험을 상회하는지 묻는다면, 답은 '예'입니다."라고 말했습니다. FDA는 10월 8일까지 승인 여부를 결정할 예정입니다. FDA는 자문위원회의 권고를 반드시 따라야 하는 것은 아니지만, 종종 이를 따릅니다. 온파트트로가 새로운 적응증으로 승인될 경우, 알나일람은 수익성에 도달하는 데 도움이 될 수 있습니다. 알나일람은 네 가지 약물에 대한 승인을 받았음에도 불구하고 아직 수익을 내지 못하고 있습니다. 이 회사는 2022년에 10억 달러 이상을 손실했으며, 2023년 상반기까지 4억 5천만 달러의 손실을 기록했습니다. 스티펠(Stifel)의 애널리스트 폴 마티스(Paul Matteis)는 회의 후 고객 노트에서 FDA의 자문위원회 논의가 "일관되게 부정적"이었다며, FDA의 거부 가능성을 시사했습니다. 그는 "궁극적으로 패널 투표는 구속력이 없으며, FDA는 원하는 대로 할 수 있고, 어느 쪽이든 놀라지 않을 것입니다. 결과적으로 온파트트로의 라벨 확장 확률이 현재 50/50이라고 볼 수 있기 때문에 알나일람 주가는 변동성이 클 수 있습니다."라고 덧붙였습니다. 알나일람 주가는 자문위원회 회의 중 거래 중단 이후 목요일 오전 9% 하락했습니다.